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2017年南通职工医保报销比例

时间:2020-05-21 16:55:30

  2017年南通职工医保报销比例是多少?下面小编来给大家介绍,欢迎阅读!

  职工医疗保险

  一、缴费标准

单 位

按单位工资总额的8%缴纳

个 人

按本人工资总额的2%缴纳

灵活就业人员

按上年度市区在岗职工平均工资的10%缴纳

在职、退休、灵活就业人员,大病医疗救助基金每人每月10元

  缴费年限

  缴费年限具体有哪些规定?

  答:1.参保人员连续不间断参保至退休,且连续实际缴费年限不少于15年,退休后享受医保待遇。

  2.市区职工医保实施办法规定,单位在职人员到退休时不足缴费年限的,由用人单位在办理退休手续时,按规定的补缴基数和8%的费率,一次性补缴。

  3.灵活就业人员到退休时不足缴费年限的,由个人在办理退休手续,按规定的补缴基数和8%的费率,一次性补缴不足年限的医保费。

  4. 灵活就业人员、无雇工的个体工商户的医疗保险费,需在参保年度的上一年12月25日前一次性缴纳。年中参保的,在参保时一次性缴足当年应缴纳的全部费用。

  灵活就业人员被单位录用的,可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。

  参保单位欠缴医保费会带来什么影响?

  答:1.从欠缴医保费的次月起,暂停享受统筹基金支付的待遇。

  2.暂停期间不计算缴费年限,参保职工发生的医疗费用由用人单位负担。

  3.单位和职工在足额补缴医保费,并交纳滞纳金后,不仅可以继续享受各项待遇,还可以补记缴费年限。但暂停期间不享受医保待遇。

  二、个人医疗账户待遇(个人医保卡余额)

在职人员

退休人员

划账基数

比例

划账基数

比例

最低计入标准

本人缴费工资

35周岁(含)以下

3.5%

本人上年度退休养老金总额

6%

(建国前老职工另增200元)

≤70周岁的退休人员500元;70-75周岁的退休人员600元;>75周岁的退休人员800元

35-45(含)周岁

4.5%

45周岁以上

5.5%

个人医疗账户资金,于每年年初一次性预划,年末时,根据单位和个人实际缴费情况予以调整。

  三、门诊待遇(在一个结算年度内个人医疗账户资金用完后)

门诊医疗费用

门诊统筹:在签约的定点社区卫生服务机构刷卡发生的年累计超过600元以上、超额1至3000元的普通门诊费用,社会医疗统筹基金按比例支付。

在职

退休

两项门诊医疗费用规定不重复享受。

70%

80%

市本级已办理糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ)期、乙型活动性肝炎专项门诊的患者,门诊专项费用年累计限额2000元;同时患有上列慢性病两种以上的,门诊专项费用年累计限额合计4000元,社会医疗统筹基金根据实际发生费用按比例支付(不再办理新增)。

50%

70%

特殊病医疗费用

病种

限额

报支比例

备 注

在职

退休

长期精神病

2400

70%

80%

恶性肿瘤门诊放化疗治疗的患者,待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的须重新办理鉴定手续。

系统性红斑狼疮

4000

再生障碍性贫血

10000

血友病

30000

恶性肿瘤(含白血病)

门诊放化疗治疗

4000

恶性肿瘤门诊特定放化疗

一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。

终末期肾病透析治疗

(含腹膜透析治疗)

一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。本市联网结算的定点医疗机构,实行按病种收付费结算。

器官移植抗排异治疗

一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为:手术后第一年在10万元,第2年在9万元,第3年在7.5万元,第4年及以后在6.5万元。

  四、职工医保住院待遇(一个结算年度内)

医院等级

起付标准(元)

起付标准以上最高限额以下

费用段(万元)

报支比例

社会医疗统筹基金

大病医疗救助基金

(连续缴)

在职

退休

<5年

>5年

三级综合

1000

≤2

88%

92%

-

-

三级专科

800

1-10

93%

97%

-

-

二级

750

10-20

-

-

90%

95%

一级

500

社区

300

一个年度内,既发生规定的门诊医疗费用又发生住院基本医疗费用的,其医疗费用合并计算,不超过一个最高限额标准。

家床

300

注:1.一年内多次住院的,从第二次起,按当次入住就诊医院起付标准的20%,依次递减分别计算,最低不低于200元。长期连续住院的,起付标准费用每90天计算一次。跨年度住院的,起付标准按入院年度的起付标准计算,费用计入出院日所在年度。

2. 参保人员因精神病长期住院治疗的,年度支付一个住院起付标准,其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。

3.参保人员在签约的定点社区卫生服务机构就医的,住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。

4.按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》有关规定,在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后,再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇。

  五、大病保险待遇

  参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助后,一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分,大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。

费用段(元)

报销比例(起付标准以上)

0-50000(含)

50%

50000-100000(含)

60%

100000-200000(含)

80%

200000以上

90%

  六、自费补充保险待遇

  一个结算年度内,参保人员在定点医疗机构住院期间使用基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施,符合自费补充保险相关规定的,由自费补充保险资金支付50%,支付给参保人员的医疗费用最高限额为10万元。

  七、职工医疗保险基金不支付的医疗费用

  1.应当从工伤保险基金(含职业病)、生育保险基金中支付的医疗费用;

  2.应当由第三人负担的医疗费用;

  3.应当由公共卫生负担的医疗费用;

  4.各类鉴定费用;

  5.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;

  6.在境外就医的医疗费用;

  7.已享受过社会医疗保险(职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)待遇的医疗费用;

  8.其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。

  居民医保住院待遇(一个结算年度内)

  一、缴费标准

  由于居民医保坚持的是保障水平与经济发展水平相适应的原则,因此,居民医保的缴费标准会适时变化,下表老年居民和劳动年龄段非职工居民缴费标准中含10元大病保险和30元照护保险基金;在校学生和18周岁以下不在校的未成年人中含10元大病保险基金。具体为:

人员类别

合计

财政补助

个人缴费

男60周岁、女50周岁

及以上的老年居民

1000元

650元

350元

18周岁及以上,男59周岁、女49周岁

及以下的其他非职工居民

1000元

440元

560元

在校学生和10周岁以下

不在校的未成年人

650元

540元

110元

  哪些居民个人可以不缴费?

  城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭、重残人员、农村五保对象、重点优抚对象、个人缴费部分由政府全额补助。

  二、门诊待遇

门诊医疗费用

在签约的定点社区卫生服务机构门诊就医时,符合规定的费用可享受600元以内补偿50%的门诊统筹待遇。

报支比例

50%

特殊病医疗费用

病种

限额

报支比例

备注

成年居民

老年居民

学生儿童

长期精神病

2400

60%

70%

恶性肿瘤门诊放化疗治疗的患者,待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的须重新办理鉴定手续。

系统性红斑狼疮

4000

再生障碍性贫血

10000

血友病

30000

恶性肿瘤(含白血病)

门诊放化疗治疗

4000

恶性肿瘤门诊特定放化疗

一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。

终末期肾病透析治疗

(含腹膜透析治疗)

30000

60%

70%

一个结算年度内个人自付600元。本市联网结算的定点医疗机构实行按病收付费结算,具体办法另行制定。

器官移植抗排异治疗

30000

一个结算年度内个人自付600元。

  三、住院待遇

住院起付标准

医院等级

成年居民、老年居民

学生儿童

三级综合

1000元

500元

三级专科

800元

400元

二级

750元

375元

一级

500元

250元

社区卫生服务中心

300元

200元

报支比例(起付标准以上最高限额以下)

费用段(元)

成年居民

老年居民

学生儿童

0-20000(含)

80%

85%

90%

20000-100000(含)

80%

85%

90%

100000-200000(含)

85%

90%

95%

注:1.一年内多次住院的,从第二次起,按当次入住就诊医院起付标准的20%,依次递减分别计算,最低不低于200元。长期连续住院的,起付标准费用每90天计算一次。跨年度住院的,起付标准按入院年度的起付标准计算,费用计入出院日所在年度。

2. 参保人员因精神病长期住院治疗的,年度支付一个住院起付标准,其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。

3.参保人员在签约的定点社区卫生服务机构就医的,住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。

4.按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》有关规定,在支付乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后,再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇。

  四、大病保险待遇

  一个结算年度内,参保居民在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后,符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中,个人负担超过大病保险起付标准1万元以上的部分,大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。

费用段(元)

报支比例(起付标准以上)

0—50000(含)

50%

50000-100000(含)

60%

100000—200000(含)

70%

200000以上

80%